فرم عضویت

نام*
نام خانوادگی*
کد ملی*
تاریخ تولد*
Date Format: YYYY slash MM slash DD
نام پدر*
وضعیت تاهل*
- مجرد
- متاهل
مدرک تحصیلی*
رشته تحصیلی
نشانی*
خیابان شهر استان کدپستی
موبایل*
تلفن*
لطفا با پیش شماره شهرتان وارد کنید
ایمیل
ایمیل تایید ایمیل
.
نام رسانه‌ای که در آن فعالیت دارید*
نوع فعالیت رسانه‌ای*
.
کارت ملی*
عکس پرسنلی*
معرفی نامه

تصویر معرفی‌نامه از رسانه خود را بارگذاری کنید
مجوز رسانه

در صورتی که صاحب امتیاز رسانه‌ای هستید، تصویر مجوز رسانه خود را بارگذاری کنید
.
نظرات
توانمندی خود را جهت همکاری با کانون رسانه‌های کشور (کلینیک رسانه) توضیح دهید
کد امنیتی

.