عضویت * نام نام خانوادگی کد ملی*عنوان شغلی / انتخاب کنید*صاحب امتیازمدیر مسئولخبرنگارنوع رسانه / انتخاب کنید*پایگاه خبریروزنامههفته نامهدو هفته نامهماهنامهفصلنامهسالنامهگاهنامهتاریخ صدور مجوز رسانه Date Format: MM slash DD slash YYYY * نشانی رسانه شهر استان کد پستی تلفن*ایمیل* تصویر پرسنلی*تصویر مجوز رسانه / معرفی نامه خبرنگار*تصویر فیش واریزی*تصویر کارت ملی*کپچا